Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS: prazos de atendimento e regras para planos de saúde

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS foi uma norma importante para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde porque estabeleceu regras para a garantia de atendimento, incluindo prazos máximos para consultas, exames, terapias e outros procedimentos.

Publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 17 de junho de 2011, a RN nº 259 determinava como as operadoras deveriam assegurar o acesso dos beneficiários às coberturas contratadas, considerando fatores como área geográfica de abrangência e área de atuação do plano.

Entretanto, existe uma atualização fundamental: a Resolução Normativa nº 259/2011 foi revogada pela RN nº 566/2022. Atualmente, a RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022, é a norma que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Portanto, quem pesquisa pela Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS para verificar seus direitos atuais deve considerar também a legislação que a sucedeu.

O que é a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS?

A RN 259/2011 da ANS foi criada para regulamentar a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Seu artigo 2º determinava que a operadora deveria garantir acesso aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, respeitando as coberturas previstas na legislação, a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto.

Um dos aspectos mais conhecidos da resolução era justamente a definição dos prazos máximos de atendimento dos planos de saúde.

Esses prazos ajudaram a estabelecer parâmetros objetivos para situações em que o consumidor precisava marcar uma consulta, realizar exame ou obter outro atendimento coberto pelo plano.

A Resolução Normativa nº 259/2011 ainda está vigente?

Não. Esse ponto é essencial.

A RN nº 259/2011 foi revogada pela Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022. A própria ANS registra expressamente essa revogação em documentos institucionais.

A RN nº 566/2022 passou a tratar da garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Isso significa que a RN 259 continua sendo importante historicamente e pode aparecer em decisões, contratos, processos e materiais produzidos enquanto estava vigente, mas uma análise de obrigações atuais deve considerar a regulamentação vigente.

Quais eram os prazos da RN 259/2011?

O artigo 3º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabeleceu diferentes prazos máximos de atendimento conforme o tipo de serviço.

Entre os principais estavam:

Tipo de atendimento	Prazo máximo
Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	7 dias úteis
Consulta nas demais especialidades médicas	14 dias úteis
Consulta/sessão com fonoaudiólogo	10 dias úteis
Consulta/sessão com nutricionista	10 dias úteis
Consulta/sessão com psicólogo	10 dias úteis
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional	10 dias úteis
Consulta/sessão com fisioterapeuta	10 dias úteis
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista	7 dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	3 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 dias úteis
Atendimento em regime de hospital-dia	10 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva	21 dias úteis
Urgência e emergência	Imediato

A ANS registra esses prazos em seus materiais sobre garantia de atendimento.

É importante compreender corretamente o significado desses períodos. Eles representam a obrigação de garantir acesso ao atendimento dentro das condições regulamentares; não significam necessariamente que o consumidor tenha direito a escolher qualquer médico específico e exigir consulta com aquele profissional dentro do prazo.

Prazo para consulta médica pela ANS

Uma das principais razões para a procura pela Resolução Normativa 259/2011 é descobrir quanto tempo o plano de saúde pode levar para disponibilizar uma consulta.

Nas especialidades básicas — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia — o prazo estabelecido era de até 7 dias úteis.

Para as demais especialidades médicas, o prazo era de até 14 dias úteis.

Esses parâmetros são importantes porque permitem diferenciar uma simples preferência de agenda de uma situação em que a operadora precisa encontrar uma alternativa para garantir o atendimento.

O prazo vale para o médico escolhido pelo paciente?

Esse é um ponto que costuma gerar confusão.

A garantia regulatória de prazo não significa necessariamente conseguir atendimento com um profissional específico escolhido pelo consumidor.

A obrigação está relacionada à disponibilização do atendimento coberto pelo plano dentro das regras de garantia de acesso.

Por exemplo, determinado cardiologista da rede pode possuir agenda disponível somente para uma data mais distante. Isso, isoladamente, não significa necessariamente que a operadora esteja descumprindo o prazo, caso consiga disponibilizar outro profissional habilitado da rede dentro das condições regulamentares.

Por outro lado, a simples informação de que “não há agenda” não elimina a responsabilidade da operadora de buscar uma solução quando o beneficiário necessita de atendimento coberto.

Prazo para exames segundo a RN 259/2011

A resolução também diferenciava os prazos conforme a complexidade do procedimento.

Para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, o prazo estabelecido era de até 3 dias úteis.

Para os demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, o prazo era de até 10 dias úteis.

Já os procedimentos de alta complexidade, conhecidos como PAC, possuíam prazo máximo de 21 dias úteis.

Essa distinção é importante porque não existe um único prazo aplicável a qualquer exame.

O tipo de procedimento precisa ser identificado antes de determinar qual prazo regulatório corresponde ao atendimento.

Urgência e emergência na RN 259

Para urgência e emergência, a regra estabelecia atendimento imediato.

Portanto, não se aplicavam os mesmos períodos utilizados para consultas eletivas e procedimentos programados.

A distinção entre atendimento eletivo e atendimento de urgência ou emergência é fundamental.

Uma consulta de acompanhamento que pode ser programada possui características completamente diferentes de uma situação que exige assistência imediata.

O que acontece se não houver médico credenciado disponível?

A garantia de atendimento não termina simplesmente porque não existe agenda disponível com determinado prestador da rede.

As regras da ANS estabelecem alternativas para situações em que não há disponibilidade de prestador no município onde o atendimento foi solicitado.

A própria ANS explica que, dependendo da situação, a operadora pode precisar garantir atendimento em outro município, utilizar prestador não pertencente à rede e, em determinadas hipóteses, providenciar transporte ou reembolso.

As condições dependem da área de abrangência, da área de atuação do produto, da existência de prestadores e das características do atendimento solicitado.

Atendimento fora da rede credenciada

A ausência de prestador disponível na rede não significa que o beneficiário precise necessariamente ficar sem atendimento.

A regulamentação de garantia de acesso estabelece mecanismos para que a operadora encontre uma alternativa.

Em determinadas situações, pode ser necessário disponibilizar prestador particular, com o pagamento sendo assumido pela operadora.

A ANS explica, por exemplo, que existem situações nas quais o beneficiário pode procurar prestador particular em município limítrofe ou na Região de Saúde, observadas as regras aplicáveis, ficando o pagamento a cargo da operadora.

Por isso, diante da indisponibilidade da rede, é importante entrar em contato formalmente com a operadora e solicitar uma solução.

A operadora pode ter que pagar transporte?

Sim, existem situações em que a operadora pode ser responsável também pelo transporte.

A ANS informa que, quando não consegue garantir o atendimento nas localidades previstas pelas regras de garantia de acesso, a operadora pode ter de transportar o beneficiário até um município onde o procedimento esteja disponível e garantir seu retorno ao município de origem da demanda.

Isso não significa que qualquer deslocamento escolhido pelo beneficiário será automaticamente pago.

A obrigação depende das circunstâncias previstas na regulamentação, especialmente da inexistência de prestador capaz de realizar o atendimento nas localidades consideradas pelas regras da ANS.

O que fazer quando o plano não oferece atendimento no prazo?

Quando o beneficiário não consegue marcar um procedimento dentro do prazo aplicável, é importante entrar em contato diretamente com a operadora.

Nesse contato, deve solicitar que o plano indique um prestador capaz de realizar o atendimento dentro do período regulamentar.

É recomendável guardar o número do protocolo de atendimento.

O beneficiário também deve registrar informações como data do contato, procedimento solicitado e resposta apresentada pela operadora.

Se o problema não for solucionado, é possível buscar os canais oficiais da ANS para registrar a situação.

As orientações atualizadas podem ser consultadas na página da ANS sobre prazos máximos para consultas, exames, terapias e internações.

RN 259/2011 e RN 566/2022: qual é a diferença?

A RN 259/2011 foi a norma que consolidou regras importantes sobre garantia de atendimento e prazos máximos.

Posteriormente, no contexto da revisão e consolidação normativa realizada pela ANS, ela foi substituída pela RN nº 566/2022. A nova resolução mantém como tema central a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Portanto, ao encontrar artigos, decisões judiciais ou documentos mencionando a RN 259, é necessário observar a data.

Para acontecimentos ocorridos durante sua vigência, a antiga resolução pode ser diretamente relevante.

Para verificar as regras atuais, deve-se consultar a RN 566/2022 e suas alterações.

A RN 566/2022 substituiu a RN 259?

Sim.

A Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, dispõe atualmente sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

A ANS registra a RN 259/2011 como revogada pela RN 566/2022.

Essa atualização é particularmente importante para pesquisas jurídicas.

Citar apenas a Resolução nº 259 como se ela permanecesse sendo a norma vigente pode levar a uma informação desatualizada.

Os prazos máximos significam autorização automática?

Não necessariamente.

O prazo de atendimento e a análise de cobertura são questões relacionadas, mas não idênticas.

Para que determinado procedimento seja exigível do plano, é necessário analisar aspectos como cobertura contratada, segmentação assistencial, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, legislação aplicável e demais condições pertinentes.

Quando o procedimento está abrangido pela cobertura e deve ser garantido, entram em cena as regras sobre acesso e prazo.

Assim, não é correto interpretar a tabela de prazos isoladamente como autorização automática para qualquer tratamento solicitado.

Como contar os dias úteis?

Quando o prazo regulamentar é expresso em dias úteis, a contagem deve observar essa característica.

Por exemplo, um prazo de sete dias úteis não equivale necessariamente a sete dias corridos.

Finais de semana e feriados podem alterar a data final.

Também é importante identificar corretamente o momento a partir do qual se caracteriza a demanda do beneficiário pelo atendimento, mantendo registros dos contatos realizados com a operadora.

Por essa razão, guardar protocolos pode ser especialmente importante quando existe discussão sobre descumprimento de prazo.

Por que a RN 259/2011 foi importante?

Antes de normas mais específicas sobre garantia de atendimento, a existência de uma rede credenciada não necessariamente oferecia ao consumidor um parâmetro tão objetivo sobre quando o serviço deveria efetivamente estar disponível.

A RN 259 estabeleceu prazos máximos de atendimento no setor de saúde suplementar, buscando assegurar acesso oportuno às coberturas. A própria ANS descreve a resolução como resultado das discussões sobre suficiência da rede assistencial realizadas no âmbito de sua agenda regulatória de 2011/2012.

Assim, sua importância ultrapassa a simples criação de uma tabela de prazos.

Ela estabeleceu regras para situações em que a rede disponível não conseguia atender adequadamente à demanda do beneficiário.

Onde consultar a Resolução Normativa nº 259/2011?

O texto histórico da Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, está disponível na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde.

Consultar o texto da RN nº 259/2011 da ANS

O documento apresenta os artigos da resolução, os prazos originalmente estabelecidos e as demais regras relacionadas à garantia de atendimento.

Para verificar a regulamentação que sucedeu a RN 259, deve-se consultar também a RN nº 566/2022.

Resolução Normativa 259/2011: resumo

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabeleceu regras para garantir que beneficiários de planos de saúde tivessem acesso aos serviços e procedimentos cobertos dentro de determinados prazos.

Entre os prazos mais conhecidos estavam 7 dias úteis para consultas básicas, 14 dias úteis para outras especialidades médicas, 3 dias úteis para determinados exames laboratoriais, 10 dias úteis para diversos serviços de diagnóstico e terapia e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Urgências e emergências deveriam ter atendimento imediato.

A norma também estabeleceu mecanismos para situações de indisponibilidade de prestadores, podendo surgir obrigações relacionadas a atendimento fora da rede, deslocamento para outras localidades e transporte, conforme o caso.

Conclusão

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS foi uma das principais referências brasileiras sobre prazos e garantia de atendimento nos planos privados de saúde.

Ela estabeleceu prazos máximos para consultas, exames, terapias, procedimentos e internações e criou regras para situações em que a rede do plano não conseguia disponibilizar o atendimento necessário.

Contudo, existe uma atualização indispensável: a RN nº 259/2011 foi revogada e sucedida pela RN nº 566/2022.

Assim, a RN 259 continua relevante para compreender a evolução das regras da ANS e para analisar fatos ocorridos durante sua vigência. Para situações atuais, porém, a referência deve considerar a RN nº 566/2022, suas alterações e as orientações vigentes da ANS.